Caspera Underwater.jpg
Trudnoća nakon dijagnoze raka dojke i utjecaj kemoterapije na reproduktivno zdravlje žene

Na mogućnost zatrudnjivanja nakon dijagnoze raka dojke utječu način liječenja, tip bolesti, stadij bolesti i dob bolesnice. Različiti oblici onkološkog liječenja mogu smanjiti mogućnost postizanja trudnoće. Nakon onkološkog liječenja prije svega kemoterapije, funkcija jajnika može biti oštećena u smislu smanjenja „folikularne rezerve janika“, hormonskog disbalansa, te funkcionalnim promjenama jajnika, maternice, rodnice. Smanjena funkcija jajnika se očituje kao amenoreja (izostanak menstruacije) ili oligomenoreja (dulji razmaci među ciklusima). Mjesecima nakon završetka kemoterapije, može se ponovno pojaviti menstruacija, ipak to ne mora značiti da je plodnost očuvana. Potrebno je utvrditi takozvanu ovarijsku rezervu mjerenjem anti-Millerovog hormona, ipak u predviđanju buduće plodnosti, uloga ovog hormona nije potpuno jasna.

Amenoreja nastala zbog kemoterapije nastaje zbog oštećenja rastućih folikula koji su se pojavili unutar par tjedana od početka kemoterapije. Pojava aenoreje će ovisiti i o dobi i ovarijskoj rezervi prije započinjanja liječenja. Najveća oštećenja uzrokuju citostatici koji nisu specifični za fazu staničnog ciklusa poput ciklofosfamida, koji se u raku dojke često koristi u sklopu kemoterapijskog AC-T protokola koji se najčešće primjenjuje nakon ili prije operacije raka dojke. Podaci o imunoterapiji i monoklonalim protutijelima za sada nisu poznati. Za anti HER2 terapiju (podaci za trastuzumab i lapatinib) se čini kako nemaju negativan utjecaj na gonade. Endokrina terapija može imati neizravan učinak na plodnost u smislu odgađanja začeća (duljina primjene zaštitne endokrine terapije kroz dulji niz godina). Postoje ograničeni podaci koji povezuju smanjenje plodnosti uz primjenu tamoksifena. U žena koje žele potencijalno ostvariti majčinstvo, prije započinjanja liječenja treba objasniti mogući učinak liječenja na plodnost u kontekstu same bolesti, koristi/štete od liječenja te bolesnicu uputiti ginekologu koji se bavi humanom reprodukcijom. S onkološke strane, danas se u premenopauzalnih bolesnica koje žele trudnoću mogu primjeniti LHRH agonisti (goserelin, leuprolid) minimalno 1 tjedan prije početka kemoterapije i za vrijeme trajanja kemoterapije. Radi se o relativno netoksičnoj, ne invazivnoj metodi, koja uz ostale metode očuvanja plodnosti može pridonijeti u većoj ili manjoj mjeri postizanju buduće trudnoće. Ova strategija je ispitivana u 14 kliničkih studija od kojih su 10 pokazale pozitivne rezultate. Prema meta-analizi individualnih podataka iz 5 najvećih studija, koja je analizirala razinu redukcije ovarijske funkcije te broj trudnoća nakon kemoterapije, obuhvatila individualne podatke pacijentica uključenih u 5 najvećih studija, pokazala je statistički i klinički značajno veću učestalost trudnoća nakon kemoterapije u skupini predmenopauzalih bolesnica koje su primale navedeni lijek uz kemoterapiju. Korist je prisutna bez obzira na status hormonskih receptora, tip kemoterapije i dob premenopauzalne bolesnice.

Mogućnost trudnoće nakon onkološkog liječenja općenito, je nažalost značajno smanjena u odnosu na opću populaciju. Dva osnovna problema koja muče i pacijente i liječnika su mogućnost rađanja djeteta s prirođenim oštećenjima i utjecaj trudnoće na život majke.

Podaci, doduše većinom iz retrospektivnih studija, ohrabruju trudnoće nakon liječenja raka dojke, uključujući bolesnice s hormonskim osjetljivim rakom dojke. U mladih bolesnica s hormonski ovisnim rakom dojke u kojih se planira adjuvantna endokrina terapija u trajanju od 5-10 godina, za sada nemamo podatke o sigurnosti prekida iste do trudnoće i za vrijeme trudnoće. Ipak, ako mlada pacijentica želi ostvariti majčinstvo, savjetuje se prekid endokrine terapije minimalno 6 mjeseci pred pokušaj ostvarivanja trudnoće. Isto tako, važno je da se trudnoća ne planira minimalno godinu dana od završetka kemoterapije i minimalno 7 mjeseci nakon završetka anti HER2 terapije trastuzumabom.

Godine 2017. su prezentirani ohrabrujući rezultati 12-godišnjeg praćenja 1200 bolesnica s ranim rakom dojke koje su ostale trudne nakon liječenja raka dojke. Pokazalo se da žene koje su ostale trudne nisu imale kraće preživljenje bez povrata bolesti u odnosu na bolesnice koje nisu ostale trudne. Važno je naglasiti da rezultati vrijede i za žene koje su preboljele i hormonski ovisan tumor. Drugim riječima, trudnoća nije pogoršala učestalost povrata raka dojke. Ipak, ostaje nejasno kada je optimalno vrijeme za trudnoću i koliki je rizik prekida endokrine terapije.

Literatura:

1. Kroman N, Jensen MB, Wohlfahrt J, Ejlertsen B. Pregnancy after treatment of breast cancer–a population-based study on behalf of Danish Breast Cancer Cooperative Group. Acta Oncol. 47(4):545-9, 2008.

2. Iqbal J, Amir E, Rochon PA, Giannakeas V, Sun P, Narod SA. Association of the timing of pregnancy with survival in women with breast cancer. JAMA Oncol. 2017 May 1;3(5):659-665, 2017.

3. Hartman EK, Eslick GD. The prognosis of women diagnosed with breast cancer before, during and after pregnancy: a meta-analysis. Breast Cancer Res Treat. 160(2):347-360, 2016.

4. Verkooijen HM, Lim GH, Czene K, et al. Effect of childbirth after treatment on long-term survival from breast cancer. Br J Surg. 97(8):1253-9, 2010.
Lambertini M, Kroman N, Ameye L, et al. Long-term safety of pregnancy following breast cancer according to estrogen receptor status. J Natl Cancer Inst. 110(4):426-429, 2018.

5. Kranick JA, Schaefer C, Rowell S, et al. Is pregnancy after breast cancer safe? Breast J. 16(4):404-11, 2010.

6. Azim HA Jr, Santoro L, Pavlidis N, et al. Safety of pregnancy following breast cancer diagnosis: a meta-analysis of 14 studies. Eur J Cancer. 47(1):74-83, 2011.

7. Valachis A, Tsali L, Pesce LL, et al. Safety of pregnancy after primary breast carcinoma in young women: a meta-analysis to overcome bias of healthy mother effect studies. Obstet Gynecol Surv. 65(12):786-93, 2010.
Fertility preservation and post-treatment pregnancies in post pubertal cancer patients: ESMO Clinical Practice Guidelines. Ann Oncol. 31(12): 1664-78),2020.